Aanmelden geboorte

Gegevens ouder:

Polisnummer:

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Email:

Gegevens kind:

Geboortedatum:

Geslacht:

Voorletters:

Naam:

Heeft geen ziekte of kwaal

Indien u niet kunt verklaren dat uw kind gezond is, verzoeken wij u een gezondheidsverklaring in te vullen en aan ons te retourneren. U kunt de gezondheidsverklaring hier downloaden en sturen naar: Facultatieve Verzekeringen, Antwoordnummer 1394, 2508 VB, Den Haag.